Al sig. SINDACO del Comune di
                               (Ufficio Elettorale)

	SAPRI (SA)

OGGETTO:	Richiesta d’iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali.	

.....l..... sottoscritt ................................................................................................................................................. nat...... a .......................................................................Stato ……....................... il ………………………………..
Recapito telefonico……………………………………………………………, avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197:
CHIEDE
 	di essere iscritt....... nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali;
A tal fine,  ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;
DICHIARA
 	di essere cittadin.... ....................................................................................................................................;
 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune in via ________________                                                                      _____________________________________n. ______;
    ovvero di avere ivi presentato in data _________________ la richiesta di iscrizione anagrafica;

    che il proprio indirizzo nello Stato d’origine è il seguente:  – città _______________________________
        via _______________________________________________ n. _________.

 	di aver il possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
    di non avere a carico procedimenti giudiziari, penali o civili che comportino, per lo stato di origine, la 
        perdita del diritto elettorale attivo.

Allega copia fotostatica di un documento d’identità.
Sapri, lì ...................................
......I..... richiedente

..........................................................

Informativa all’interessato ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679
I dati personali acquisiti sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali collegate all’oggetto della richiesta. Le operazioni di trattamento, che avvengono con modalità informatiche e cartacee, comprendono l’archiviazione dei suddetti dati e la loro trasmissione all’ufficio elettorale. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; il rifiuto del conferimento dei dati comporta la non considerazione della domanda. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dagli articoli da 15 a 22 del Regolamento (UE) 2016/679. Titolare del trattamento è l’Amministrazione comunale del Comune di Sapri;

La domanda può essere presentata in qualsiasi momento e, in caso di elezioni, non  oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione
del manifesto di convocazione dei comizi.